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samedi 20 mai 2023

J'ai relu pour vous les écrits de Claude Bernard sur la médecine expérimentale.

 Je sais : notre rendez-vous à propos des lecture n'est pas le jeudi, mais le mercredi... mais Michel de Montaigne n'a-t-il pas donné l'exemple de ce type d'inconséquences ? Il l'explique même plusieurs fois. 

Bref, alors que sont attribués les prix Nobel (c'est ce qui justifie que je déroge à la règle que je me suis donnée), j'ai l'impression qu'il n'est pas inutile d'observer que ces prix sont donnés tout aussi bien pour des travaux scientifiques que pour des travaux technologiques. 

Claude Bernard, ce remarquable savant, fut un de ceux qui dirent parfaitement, justement, combien la pratique médicale diffère de la  physiologie. Je vous invite  à lire ou à relire Claude Bernard, qui écrit très explicitement que la pratique médicale est une technique. Il s'agit de « faire », de donner des soins, et l'on aura beau habiller tous les actes médicaux du nom d' « art », il n'en restera pas moins que, le matériau étant l'humain ou pas, il y a un travail technique à effectuer. D'ailleurs, les médecins que cette idées heurterait seraient en fait très méprisants à l'égard des autres techniques,  car dans tous les métiers techniques, l'objectif est l'être humain, qui est le destinataire final du travail. 

Claude Bernard ajoute que la recherche clinique est de nature technologique : il s'agit d'explorer la technique en vue de l'améliorer. Enfin, il y a la science, qui a pour nom physiologie. Les trois sont merveilleux quand ils sont bien faits.

La médecine est une technique, dit Claude Bernard

 J'ai relu pour vous les écrits de Claude Bernard sur la médecine expérimentale 

Pardon, j'ai manqué de publier ce billet, qui avait été écrit lorsqu'ont été attribués les  prix Nobel. Je proposais d'observer que ces prix sont donnés tout aussi bien pour des travaux scientifiques que pour des travaux technologiques. 

Claude Bernard, ce remarquable savant, fut un de ceux qui dirent parfaitement, et très justement, combien la pratique médicale diffère de la  physiologie. Je vous invite  à lire ou à relire Claude Bernard, qui écrit  explicitement que la pratique médicale est une technique. Il s'agit de « faire », de donner des soins, et l'on aura beau habiller tous les actes médicaux du nom d' « art », il n'en restera pas moins que, le matériau étant l'humain ou pas, il y a un travail technique à effectuer. D'ailleurs, les médecins que cette idées heurterait (c'est le plus souvent le cas ; pardon si je les heurte) seraient en fait très méprisants à l'égard des autres techniques, des autres « praticiens »,  car dans tous les métiers techniques, l'objectif est l'être humain, qui est le destinataire final du travail. Et des années d'étude ne changent rien à l'affaire. 

Claude Bernard ajoute que la recherche clinique est de nature technologique : il s'agit d'explorer la technique en vue de l'améliorer. 

Enfin, il y a la science de la médecine, qui a pour nom physiologie. Les trois sont merveilleux quand ils sont bien faits. Il est amusant de rapprocher, d'ailleurs, la médecine de la chimie : médecine et chimie sont des techniques. La technologie est de nature différente, et si la physiologie est la science de la médecine, c'est la physico-chimie (pour ne pas dire la physique) qui est la science de la chimie ! Et je répète : technique, technologie, science sont des activités merveilleuses quand elles sont bien faites !

mercredi 7 août 2019

Sortir par le haut de l'opposition entre les professeurs et les "étudiants"

Un préambule : j'ai décidé de ne plus parler d'étudiants, mais seulement de collègues, de ne plus parler de cet impossible enseignement, mais d'études. Cela figure dans des billets précédents, mais, ici, je me tords le bras pour que mes amis aient plus de facilité à me comprendre.


Dans tous les systèmes d'enseignement que je connais, universités ou grandes écoles, je vois la même antienne : les étudiants se plaignent des professeurs,  et les professeurs se plaignent des étudiants ;  les étudiants revendiquent de l'autonomie, des systèmes d'étude nouveau,  et les professeurs répondent qu'ils ont déjà mis tout cela en œuvre,  et ainsi de suite à l'infini.
Cette interminable double litanie, avec la pénible énumération des torts respectifs  n'a aucun intérêt, et d'abord parce que les reproches sont inexacts dans leur généralité,  ce qui vaut à la fois pour les professeurs et pour les étudiants.

Ma proposition est que nous sortions de cette lutte des classes par le haut.

De quoi s'agit-il ? Il s'agit d'abord que, dans la discussion entre les parties (on invitera évidemment le personnel administratif, aussi),  on interdira désormais les critiques d'un corps vers un autre, et l'on ne recevra que des propositions positives.
D'autre part, on devra justifier les propositions, et l'on oubliera pas de confronter les nouveautés aux dispositifs du passé.

Finalement, je propose de revenir à l'objectif qui est celui de l'université et les grandes écoles, à savoir que ce sont des institutions construites pour que les étudiants apprennent. De sorte que la vraie question, la seule question, est de savoir comment organiser notre système de telle façon que les étudiants apprennent de façon optimale.

J'ajouterai quand même que le modèle paternaliste n'était pas bon, et qu'il n'est pas tenable  : les étudiants doivent se déterminer eux-mêmes et le corps professoral est là pour les aider à étudier et les évaluer. Les professeurs doivent définir le cursus, ou, plutôt, l'éventail des matières qui donnent lieu à l'attribution de diplômes, en même temps qu'ils sont à la disposition des collègues plus jeunes en termes de connaissances, compétences, savoir faire, savoir être, savoir vivre.
Les matières ne sont pas arbitraires, ne sont pas le fait d'un Prince-professeur, mais sont discutées dans des instances de formation, mais, finalement, c'est quand même aux étudiants d'étudier !

J'ai utilisé le terme "paternaliste", et il est bon de comparer avec la médecine, où ce terme est récusé. Dans le temps, les médecins décidaient pour les patients, sur la base de leur compétence. Mais des questions de "valeur" viennent déranger cette proposition insoutenable :  imaginons la présence de certains gènes qui augmentent le risque du cancer du sein ou du testicule. Ce n'est pas au médecin de décider qu'il faut enlever les deux seins ou les testicules, mais à  la personne, au patient à risque : ce dernier  doit être informé des différentes possibilités... qui peuvent être tout aussi bien l'ablation des seins ou des testicules qu'un suivi régulier. Certains patients pourront vouloir l'ablation, d'autres pas. Et le médecin n'est pas là pour dire ce qu'il faut faire, mais pour guider la décision par les patients responsables. Ce ne sont pas des enfants pour qui l'on stipule !
De même pour les jeunes collègues : à eux d'étudier, en prenant leurs responsabilités, mais avec l'éclairage des collègues plus âgés que sont les professeurs. Doit-on introduire dans le cursus d'élèves ingénieurs de la philosophie et de la littérature, par exemple ? Pourquoi pas, mais il faut savoir que cela se fera au détriment d'autres matières : la chimie, la physique, que sais-je ?
Bref, on ne peut pas tout avoir, et il est bon de faire des choix éclairés, et notamment sur la base d'un projet personnel clair... de sorte que j'aurais tendance à dire que l'institution doit aider nos jeunes collègues indécis à se décider aussi vite que possible, afin de choisir en responsabilité quelles matières s'imposent absolument, et lesquelles ont moins d'importance.



Ce qui me conduit, décidément c'est une rengaine, à vous conseiller  un autre billet sur "la formation matricielle".

samedi 19 août 2017

Inédit

Souvent, la presse est marchande de peur : la pharmacie serait dangereuse, la médecine classique, les pesticides, les plastiques, les ondes, que sais-je ?

Mais là, c'est inédit : je vois une chaîne d'information qui relaye des mises en garde contre les marchands d'orviétan. Le chapeau de l'article est :

ÉTUDE SANTÉ - Les patients qui choisissent de recourir aux seuls remèdes alternatifs pour soigner des cancers fréquents ont jusqu'à cinq fois plus de risque de mourir que ceux qui optent pour des traitements classiques. Explications. 

Et le lien : http://www.lci.fr/sante/cancer-homeopathie-phytotherapie-naturopathie-attention-aux-medecines-alternatives-2061747.html

 Je ne résiste pas au plaisir de vous donner le premier paragraphe :


Le recours aux médecines alternatives, du type homéopathie, phytothérapie ou naturopathie, doit être surveillé. Les malades qui utilisent les seuls remèdes alternatifs pour soigner des cancers fréquents ont jusqu'à cinq fois plus de risque de mourir que ceux qui optent pour des traitements classiques, selon des chercheurs. Cette différence dans le risque de décès cinq ans après le diagnostic "a été la plus élevée pour le cancer du sein et du colon", a déclaré à l'AFP l'auteur principal de l'étude, Skyler Johnson de l'Université de Yale.

Et pour l'étude :

Use of Alternative Medicine for Cancer and Its Impact on Survival

JNCI: Journal of the National Cancer Institute, Volume 110, Issue 1, 1 January 2018, djx145, https://doi.org/10.1093/jnci/djx145



Champagne ! 

dimanche 1 novembre 2015

Luttons contre les enseignements dévoyés

L'université de Limoges enseigne la "méditation de pleine conscience", qui rapprocherait les sciences de la nature et le bouddhisme, prônant une "familiarisation intérieure avec le lien corps-esprit"... pour 1845 euros par heure de cours, avec 95 heures de cours dans le programme ! Je ne serais pas fier d'être le doyen de cette université (ou, plus exactement, je convoquerais d'urgence un conseil universitaire pour faire cesser ces enseignements). Dans d'autres universités, on trouve de la naturopathie, de la réflexothérapie et autres fadaises, pour des tarifs analogues.

Ne devons-nous pas lutter vigoureusement contre ces dévoiements de l'université nationale ? Autour du président de la Ligne des droits de l'homme, Jean-Marie Lehn (prix Nobel de chimie), le président de la commission médicale des Hôpitaux de Paris, un membre de l'Académie nationale de médecine, l'ancien doyen de la faculté de médecine de Necker, les président de la Ligne  de l'enseignement et de la Ligue contre le cancer ont écrit aux ministres de la santé et de l'éducation... mais n'ont pas reçu  de réponse.

En Belgique, le ménage a été pourtant fait : depuis janvier 2013, les doyens de dix facultés de médecine ont décidé de "protéger les citoyens" en refusant d'enseigner ce qui n'a pas été validé. Vite, faisons de même !

samedi 5 septembre 2015

Ayons un peu de modestie

Avec le  développement d'Internet, chacun peut s'exprimer : sur des blogs, sur des sites. S'affiche aujourd'hui « critique culinaire » toute personne qui, utilisant un téléphone portable, prend des photos de plats qui lui sont servis dans un restaurant et les assortit d'une description de son repas. Mais sait-on bien ce qu'est la critique culinaire ? Ou la critique artistique en général ? On relira Diderot ou Beaudelaire, à propos de peinture, ou Robbe Grillet à propos de littérature, par exemple. On ne deviendra pas plus bête en lisant le petit traité d'Anne Gauquelin, voire mon "traité" d'esthétique culinaire "La cuisine, c'est de l'amour, de l'art, de la technique".
La question vaut  également pour la médecine, où se croit l'égal d'un médecin toute personne qui, intéressée par un sujet médical, est allé sur internet chercher des informations et a l'exorbitante prétention de  pouvoir décider d'un traitement, par exemple. Le mécanisme est le suivant  : le peuple (le bon peuple, bien sûr) qui refuse l'élite (coupons leur la tête, soyons tous égaux) consulte n'importe quel forum (mais comment juger de la qualité des informations qui s'y trouvent?) et arrive en consultation avec la réponse médicale qu'il s'est donnée (mais, alors, pourquoi consulter?).

En science, aussi, la mode de la science prétendument citoyenne sévit, et certaines institutions, dans le louable désir de rapprocher la science des citoyens, c'est-à-dire des contribuables, laissent croire, voire font penser, que la science est à la portée de tous… alors même que le public ne sait pas ce qu'est la science (comme je le vérifie avec mes conférences inlassables dans le monde entier).
Dans les trois cas, il y a un même mécanisme qu'il faut  dénoncer, sous peine de démagogie. Commençons par la questions scientifique. Dans plusieurs billets, j'ai expliqué que les sciences de la nature, qu'il ne faut pas confondre avec le savoir, tel celui du cuisinier, du maître d'hôtel, du plombier, de l’électricien, ou de tout métier technique, ces sciences de la nature donc ne sont que maniement d'équations, lesquelles sont très rarement à la portée des techniciens… sans quoi ces derniers exerceraient le métier de scientifique, au sens des sciences de la nature. Le citoyen,  très loin des  équations, ne peut donc pas contribuer aux sciences de la nature, et il y a une certaine hypocrisie à laisser penser qu'un enfant de quinze ans ou un adulte qui maîtrise seulement la règle de trois puissent contribuer à la découverte des particules subatomiques, tel le boson de Higgs. Bien sûr, pour des activités plus descriptives, telle l'observation d'objets célestes, quand un télescope d'amateur suffit, ou tels des recueils de données botaniques, les amateurs peuvent rendre des services extraordinaires, mais  je crois qu'il serait nuisible à la jeunesse de notre pays de laisser penser que la science se résume à cela. Comme je l'ai indiqué dans d'autres billets, la science est faite d'équations, avec le postulat que le monde est écrit en langage mathématique. Les sciences de la nature ne sont pas une activité technique qui serait plus précise (la cuisine où l'on pèserait les ingrédients, par exemple, comme l'a cru Auguste Escoffier), mais une activité très particulière,  qui consiste à chercher les  mécanisme des phénomènes non pas sous la forme de discours un peu poétique, mais sous la forme de système cohérent d'équations.
Revenons maintenant au cas précédent,  celui de la médecine. Si la capacité médicale se résumait à quelques heures passées sur Internet,  il n'y aurait  évidemment pas besoin de dix ans d'études pour devenir médecin. La question n'est pas l'attribution ou pas d'un diplôme, la réussite ou pas à un concours, mais l'obtention lente d'une capacité réelle à faire face à des cas où la vie des gens est en danger, alors que tout un chacun ne se doute de rien. Moi qui ne suis pas médecin, par exemple, je peux évidemment renouveler une pilule contraceptive si je sais ce qu'est une pilule, si je dispose d'une ordonnance précédemment émise, si je sais écrire et si je connais quelques règles simples comme vérifier que la personne qui me demande cette prescription ne fume pas, sans quoi des risques cardio-vasculaires graves existent. Mais ce n'est pas là un acte médical. C'est un acte automatique et naïf, et le bon médecin (je devrais dire simplement "le médecin") me semble être bien plutôt celui ou celle qui sait voir, après des années de clinique, après avoir forgé une intuition inégalée, après avoir longuement révisé des questions d'internat pour bien dépister les cas terribles qui peuvent se présenter, le bon médecin est  celui ou celle qui peut prescrire une pilule non pas parce que la loi lui en donne le droit, mais parce que la patiente peut avoir confiance dans toute cette compétence, qui évitera un acte médical dangereux.
Bien sûr, il peut exister  de mauvais médecins, mais ils sont très rares contrairement à ce que dit la rumeur, cette rumeur idiote qui transforme un gland en citrouille, ce bavardage de café du commerce. D'ailleurs, la presse a sa part de responsabilité quand nous en venons à penser que "les médecins" sont mauvais, elle qui ne  parle jamais des trains qui arrivent à l'heure, mais, au contraire, se focalise sur des cas  très rares. Je propose, donc, de ne pas juger le monde (notamment celui de la médecine, mais pas seulement) par le prisme de la presse, sans quoi nous n'avons pas de vision correcte du monde.
Enfin, pour revenir à la médecine, je crois que nous avons raison d'avoir confiance dans les capacité des médecins que nous consultons, et c'est la raison pour laquelle j'insiste ici pour que l'acte médical soit réservé aux médecins et non pas à n'importe quel « soignant » (je parle bien d'acte médical de sorte que je ne suis pas politiquement incorrect,  mais  je dis une tautologie, une évidence que disent les mots : médical, médecin).  Oui, il y a toujours eu une  volonté du peuple  de se rapprocher de l'aristocratie,  une volonté de ne pas être exclu des élites, mais la métaphore ne vaut pas pour le  cas qui nous concerne :  il ne s'agit pas ici d'une prétention de sang bleu, mais bien plutôt de travail, et le travail n'est pas une vague prétention : la capacité médicale, ce sont des années passées au chevet des malades, devant les livres, à faire des recherches bibliographiques pendant les week-end au lieu d'aller au bistrot ou se promener en forêt.
Parfois, certains journalistes qui enquêtent sur un sujet croient en savoir autant que les spécialistes qu'ils consultent… sans parler de ceux qui viennent interroger un spécialiste pour lui faire dire ce qui est écrit dans leur « scénario » ou ce qui a été décidé en conférence de rédaction (là, c'est le comble du mauvais journalisme). C'est une prétention démesurée, comme le montrera l'anecdote suivante, où il ne s'agit pas de journalisme médical, mais de journalisme scientifique, ce qui revient au même : au tout début de ma carrière d'éditeur scientifique, j'avais révisé très longuement la traduction en français d'un texte en anglais, écrit par un bon spécialiste américain, sur la physico-chimie des gels. Les gels ? Cétait l'objet de mon travail de master (on disait DEA, à l'époque), de sorte que je pensais mon texte quasi parfait. Toutefois, conformément à la règle que nous avons introduite dans la revue Pour la Science,  j'avais voulu faire relire mon travail par un  spécialiste français des gels. L'homme, qui a aimablement accepté ce travail… m'a rendu une version si annotée de rouge  que j'en rougis encore aujourd'hui de honte. Pourtant, je n'avais pas démérité, je n'avais pas bâclé mon travail... mais je n'étais pas un spécialiste, et, en conséquence, je ne pouvais pas deviner quelles notions fautives revêtaient les mots que j'avais naïvement employés.
Pour les journalistes médicaux, il en va de même. Même un journaliste qui explore bien un sujet ne  sera jamais capable de pallier le spécialiste qu'il a interrogé, et c'est la raison pour laquelle les bons journaux font relire les textes aux spécialistes. Il ne s'agit pas de vérifier les citations, l’exactitude des propos rapportés. Non, il s'agit de qualité de l'information ; il s'agit tout simplement d'éviter que le journaliste dise  des choses  très fausses… parce que l'on ne remplace pas des années d'étude par quelque jours, semaines voire mois d'enquête journalistique. D'ailleurs, encore aujourd’hui, j'ai été consulté par un journaliste qui  faisait un article sur les aliments, et j'ai eu l'occasion de constater que la notion de polysaccharides, dont il parlait presque à chaque ligne, lui  était inconnue : pour lui, c'était un simple mot. De même, il y a quelque semaines, lors de la préparation d'un article sur la cuisine note à note, avec un très grand magazine international, alors que j'avais passé des jours à discuter de la chose avec l'équipe venue d'outre atlantique, à l'expliquer, j'ai eu la surprise de voir que des notions  qui me semblaient évidentes, que j'avais expliquées plusieurs fois, restaient complètement incomprises : des mots, de simples mots. Pour la médecine, c'est pareil : il est malhonnête de prétendre que l'on peut réduire en peu de temps des compétences que les médecins obtiennent après des  années d'un travail considérable, lequel d'ailleurs ne se fait pas à raison de 35  heures par semaine.
Et je reviens finalement à la cuisine, où la question se pose de même : il existe de véritables compétences, et ce serait une prétention exorbitante que de ne pas en faire l'hypothèse. Plus généralement, on a compris que pour cuisine, médecine, sciences de la nature ou tout autre activité, la compétence, l'expertise, ne sont pas à la portée d'une enquête  rapide, de quelques semaines ou mois d’intérêt pour une question. En cuisine, le professionnel sait  parfaitement reconnaître la consistance de la sauce qui doit être servie, et cela ne se décrit ni avec des mots, ni avec des photos, cela ne se voit  pas d'un coup d’œil. En médecine, soigner des gens en bonne santé, ce n'est rien ; ce n'est pas soigner. Et  c'est surtout la capacité de dépister une maladie qui est importante, et c'est cela que l'on demande au  médecin. En science, le travail n'est pas de la vulgarisation, mais  du maniement constant d'équations, l'exercice permanent du calcul.

Finalement toute cette analyse est rassurante : elle montre que nous avons raison de passer du temps sur  nos calculs, au chevet de nos malades, devant les fourneaux, pour apprendre très lentement, pour obtenir une compétence qui n'est pas soluble dans une certaine démagogie.

vendredi 13 février 2015

Luttons pour nos libertés

Jean de Kervasdoué n'est généralement pas tendre avec les médecins, mais voici ce qu'il écrit dans le journal Le Monde :


La grève des médecins est justifiée Par Jean de Kervasdoué (Professeur émérite au CNAM)

Pour comprendre les projets du gouvernement et la grève des médecins, il est nécessaire de rappeler quelques principes fondateurs de notre système de financement des soins médicaux et la nature des réformes en cours ou projetées. L’Assurance-maladie, créée en 1930 pour les travailleurs salariés de l’industrie, s’est progressivement étendue à partir de 1946, mais n’a été généralisée que le 1er janvier 2000 (avec la « couverture maladie universelle », CMU) à tous les résidents légaux sur le territoire national. A l’origine, elle était vraiment une assurance : les cotisations n’étaient pas proportionnelles au revenu (elles étaient plafonnées et donc les mêmes pour tous les revenus au-dessus du plafond) et une partie des soins n’étaient pas remboursés. Il y avait – il y a toujours – une franchise que l’on appelle le « ticket modérateur », car l’on pensait que si les assurés payaient une partie des frais de leur poche, ils modéreraient leurs dépenses de soins. Comme le montant de cette « modération » pouvait être élevé, il a été couvert par des mutuelles, des assurances, des institutions de prévoyance (IP) puis, enfin, pour les bénéficiaires de la CMU, par une taxe sur les autres complémentaires ! Ce ticket modérateur est faible pour les soins hospitaliers (9 %), élevé pour l’ensemble des soins de ville (46 %) et très élevé pour les prothèses dentaires et les lunettes (95 %). Ne cherchez pas de logique autre qu’historique dans ce partage entre assurance complémentaire et Assurance-maladie, il n’y en a pas.

Optique et soins dentaires

Ainsi, nous sommes les seuls, en France, à avoir des médicaments remboursés – donc pourtant potentiellement efficaces – à 15 %, 30 %, 65 % ou 100 % ; nous sommes les seuls à avoir un fort ticket modérateur pour les soins de premier recours (les généralistes notamment) ; nous sommes les seuls à mieux rembourser les médecins (70 %) que les infirmières (60 %), et si les soins chirurgicaux sont quasiment tous pris en charge à 100 % par l’Assurance-maladie, ce n’est pas le cas des hospitalisations en médecine – autrement dit, ceux qui n’ont pas la « chance » d’être opérés peuvent avoir un ticket modérateur élevé ; etc. Or les réformes en cours ne touchent pas au partage, sans logique sanitaire ni économique, entre régimes obligatoires et complémentaires, elles essayent simplement d’en compenser les inconvénients. Si 22 % de nos concitoyens disent retarder leurs soins pour des raisons financières, il s’agit surtout d’optique et de soins dentaires, et rarement des consultations en médecine de ville (5 % des cas).
La première réforme, entrée en vigueur en 2015, tente de réguler le prix des lunettes et des prothèses et définit pour leur remboursement des prix planchers et des prix plafonds. Complexe (il y a plus de huit tarifs plafonds en optique !), la réforme va contraindre toutes les assurances complémentaires à dénoncer les contrats en cours (coût : 150 millions d’euros) et ne va rien réguler du tout car, dans certains cas, le « plancher » est plus élevé que les prix actuels les plus bas (bien que non régulés), et les plafonds sont tellement hauts qu’ils ne vont pas gêner grand monde…
La deuxième réforme, applicable au premier janvier 2016, est celle de l’Accord national interprofessionnel (ANI) sur la sécurisation de l’emploi. Cette réforme inattendue a été arrachée à l’occasion d’un accord sur l’emploi. Elle contraint toutes les très petites entreprises (TPE) à offrir une assurance complémentaire santé. Elle ne couvrira que 400 000 personnes supplémentaires, coûtera 1 milliard d’euros à l’Etat, 1 milliard d’euros aux TPE et privera la Sécurité sociale d’environ 500 millions de recettes, soit un coût global de 2,5 milliards d’euros (6 250 euros par personne couverte) ! Les travailleurs précaires, les chômeurs et les retraités n’en bénéficieront pas.

Pérennité de la Sécurité sociale menacée

Quant au projet de réforme du tiers payant généralisé, encore au stade de projet, il consisterait à transférer à l’Assurance-maladie la responsabilité du remboursement de sa part et de celle des complémentaires. Il est vraisemblable que cette disposition soit peu compatible avec le droit européen et français. En outre, et c’est pour cela que les médecins réagissent, cette réforme annonce paperasserie, impayés et relations difficiles avec les patients, car les médecins sont dans l’incapacité de savoir si leurs patients disposent ou non d’une « complémentaire santé » et si celle-ci est bien à jour. Les risques d’impayés sont donc réels. De surcroît, ils se demandent comment un système informatique qui doit relier tous les régimes obligatoires et tous les assureurs complémentaires sera mis en place. Pourquoi, en outre, concentrer tous les pouvoirs entre les mains de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés et se priver du rôle régulateur que peuvent avoir les complémentaires dans, par exemple, la gestion des dépassements d’honoraires et des parcours de soins ? Par ailleurs, les complémentaires vont-elles longtemps accepter de collecter les cotisations de leurs adhérents tout en se dessaisissant de leur gestion ? Pourquoi, enfin et surtout, instituer une avance de frais de 48 heures (temps moyen de remboursement d’une feuille de soins) pour la très grande majorité des Français qui peuvent avancer 23 €, et ne pas avoir limité la réforme aux bénéficiaires de la CMU et de l’aide complémentaire santé (ACS) ? La pérennité de la Sécurité sociale est menacée par la dette et n’a pas besoin de l’aide supplémentaire de ces réformes discutables. La plus grande inégalité du système de santé est-elle d’ailleurs aujourd’hui, en France, celle de l’accès financier aux soins ou plutôt, comme je le pense, l’inégalité des soins médicaux eux-mêmes, excellents ici, plus quelconques ailleurs ? Mais pour réduire cette inégalité-là, il faut le faire avec, et pas contre le corps médical. Curieuses réformes donc, généreuses avec le temps des uns et l’argent des autres, et qui ne touchent en rien à l’absurdité d’un ticket modérateur qui n’a jamais rien modéré.

vendredi 12 juillet 2013

Merveilleux Claude Bernard



Je ne crois pas encore avoir dit ici toute l'admiration que j'ai pour Claude Bernard. Non pas parce que ma mère se prénomme Claude et mon père Bernard ; non pas parce que mon laboratoire se trouve rue Claude Bernard ; mais parce que Claude Bernard fut l'auteur d'un extraordinaire livre sur la médecine expérimentale. J'invite tous ceux qui ne l'ont pas lu à ne pas rester une seconde de plus sans le livre. Claude Bernard y dit mille choses importantes, mais il dit notamment que la médeicne est une technique. Pas un art, puisqu'il ne s'agit pas, avec le sens moderne donné à ce mot, de produire de l'émotion. Non, il s'agit de soigner. Soigner est un geste technique, comme programmer, comme enfoncer un clou, tout comme résoudre une équation.
Claude Bernard distingue très bien la technique, c'est-à-dire la pratique médicale, et la technologie, qui est l'étude de cette technique en vue de son amélioration. Il parle ainsi de médecine expérimentale, de recherche clinique. Pour la technologie médicale, cette recherche clinique, par exemple, il s'agit d'améliorer la pratique médicale, d'améliorer une technique, par son étude. C'est donc, dans le sens littéral du terme de la technologie, de techne faire, et, logos, étudier.
Enfin Claude Bernard évoque la science de la médecine, si l'on peut dire, qui est la physiologie. La recherche clinique doit se fonder sur la physiologie pour améliorer la technique médicale ; c'est la physiologie qui une science, une science quantitative ; pas la recherche clinique, ni la pratique médicale. D'ailleurs, le prix Nobel de médecine est en réalité un prix Nobel de médecine physiologie, tant il est difficile de distinguer ces champs, ou, disons le plus justement, tant ces trois champs interagissent. Ils interagissent, mais ils ne confondent pas : la technique n'est pas la technologie, et la technologie n'est pas la science ! Quel est l'objectif, dans chaque cas ? C'est la compréhension des mécanismes des phénomènes ? Alors il s'agit alors de physiologie. C'est l'amélioration de la pratique médicale ? Il s'agit alors de recherche clinique, de technologie. C'est le soin ? il s'agit alors pratique médicale, de technique.
Oublions les baratins, oublions les fantasmes, nommons justement les choses, et, pour apprendre à le faire, lisons et relisons Claude Bernard !

dimanche 2 décembre 2012

Un livre merveilleux

De même qu'il y a de belles personnes, il y a de bons livres. Connaissez vous l'"Histoire de la vigne et du vin", de Roger Dion (Flammarion) ? C'est une mine de renseignement sur l'histoire de la vigne et du vin, mais aussi sur l'histoire de France, vue du point de vue de la vigne et du vin (en gros, tous les événements de l'histoire de la France résulteraient de questions viticoles ;-) ).

J'y retrouve une discussion sur la "réclame médiévale" : "Le plus bel éloge qu'on pût faire d'un vin, au Moyen Âge, était de le présenter comme une source de santé".
Ce qui est merveilleux, dans cette affaire, c'est que, bien évidemment, l'intérêt sanitaire du vin n'avait absolument pas été établi, à l'époque, mais que cela n'empêchait pas le monde médical de vanter les vertus du vin, avec beaucoup d'autorité.

"Le vin conforce la digestion de l'estomach, et aussi fait la seconde digestion qui se fait au foye. Et si n'est trouvé nulle viande ou breuvage qui soit tant confortatif et augmentatif de la chaleur naturelle comme l'est le vin, pour cause de la familiarité et compagnie qu'il a avec nature. Et pour ce que la chaleur de luy est semblable à la chaleur naturelle, il est bien tost converty en naturel et très pur et net sang. Il clarifie le sang troublé et si ouvre et mundifie les conduitz et entrees de tout le corps et mesmement des veines"
(Jean Cuba, Hortus sanitatis, Augsbourg, 1485)


Il y a mille merveilleux commentaires à faire, à propos de ce texte foireux, mais notamment l'idée que le vin étant proche de la nature, tout est bien. En ces temps d'écologismes bien pensants, on n'est hélas pas loin de ces raisonnements analogiques.
L'observation de ce baratin (ouvre les conduits,  converti en sang pur, etc.) doit nous rappeler de nous méfier des déclarations fausses faites avec beaucoup d'autorité.

Pour terminer, signalons que le même auteur montre bien que l'argument santé était utilisé pour faire vendre des vins, et aussi pour dénoncer d'autres vins. Est-on si loin des débats récents à propos de l'aspartame et de la stévia ?